全媒体记者 孙崇岳/文
1月6日，最高人民法院官方微信公众号发布《最高人民法院关于基本医疗保险基金先行支付申请条件法律适用问题的批复》（以下简称“批复”），自2026年2月1日起施行。
批复明确，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第三条的规定，参加基本医疗保险的个人（以下简称参保人）由于第三人的侵权行为造成伤病，医疗费用依法应当由第三人负担的部分，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。参保人向参保地社会保险经办机构书面申请先行支付时，应告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。社会保险经办机构依法审核后应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。
批复还明确，参保人依法享有的申请基本医疗保险基金先行支付权利，不受在医疗费用结算时是否已自行支付医疗费用的影响；社会保险经办机构仅以在医疗费用结算时参保人已经自行支付医疗费用为由，不予先行支付，参保人起诉请求责令社会保险经办机构予以先行支付的，人民法院依法予以支持。社会保险经办机构对依法先行支付的医疗费用，可依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条、第十二条的规定进行追偿。
此前，《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当从工伤保险基金中支付的费用，应当由第三人负担的费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。因此，医疗机构会先对因外伤入院的参保人进行伤情评估，在确认其外伤“无第三方责任或工伤责任”、签署《外伤无第三方责任承诺书》后，才允许其用医保结算治疗费。否则需参保人先自己掏钱看病，再向第三方索赔。
然而，现实中因车祸、打架等原因受伤的参保人，常面临第三方责任人逃逸、赖账或无力支付赔款等问题，参保人也常难以筹措治疗费。
那么，在第三方责任人短期内无法赔付治疗费时，参保人能否动用医保基金，由医保或社保经办机构先垫资后追赔呢？对此，最高法给出了肯定答复。医保基金可以提前帮参保人垫付这部分费用。参保人需要向当地社保局书面申请，并说明“造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况”。社保局审核通过后就会按医保标准垫付参保人的医疗费。
值得注意的是，即使参保人自己先掏钱看病，也不影响申请医保垫付。前述批复称，若社保局以“在医疗费用结算时参保人已经自行支付医疗费用”为由拒绝垫付，参保人可到法院起诉，法院会支持参保人的请求，判决社保部门依法支付。
而在完成医保垫付后，第三方责任人也不能因此免除自己的赔偿责任。批复明确，社会保险经办机构垫付后，可向第三方责任人追讨先行支付的医疗费用。同时，被侵权的参保人，也可在向医保或社保中心申请“先行支付”后，对第三方责任人另外提起民事诉讼索赔。此前由社保或医保垫付的医疗费用，并不成为赔偿参保人以及保险公司的免责事由。
信息来源：最高人民法院微信公众号
编辑：张宇
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