在人口老龄化进程加速的当下，老年人的健康问题愈发受到关注。其中，髋部骨折成为困扰众多老年人的一大难题。中国每年新增髋部骨折病例超100万，且呈逐年上升趋势。老年人髋部骨折的发病率为1/1000，其中95%发生于65岁以上老年人。髋部骨折主要有股骨头骨折、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折（转子间）以及转子下骨折这几种类型，其中股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折最为常见，约占所有髋部骨折病例的90%以上。髋部骨折因高致残率、高死亡率和高医疗消耗，被称为“人生最后一次骨折”，约35%的患者骨折后无法恢复独立行走，25%需要长期护理，1年内死亡率可达20%-30%。所以，对待老年髋部骨折，我们必须高度重视。

一、保守治疗的风险

当老年人遭遇髋部骨折时，家属往往会陷入两难的抉择：是选择保守治疗，还是积极手术治疗？不少人对髋部骨折疾病本身及其并发症的认识不足，有的盲目相信保守治疗就能完全恢复健康，有的则因为担心老人身体吃不消，而倾向于保守治疗，最终都错过了最佳手术时机。但实际上，保守治疗暗藏诸多风险。

（1）骨折相关并发症：选择保守治疗，会大大增加骨折不愈合的风险，还可能继发股骨头缺血、坏死，使后续的治疗难度和痛苦成倍增加。

（2）长期卧床并发症：长期卧床容易形成下肢静脉血栓，还可能因深静脉血栓脱落而引发肺栓塞、脑卒中等危及生命的严重并发症。另外，长期卧床使身体受压部位容易出现褥疮、皮肤缺血性坏死、感染，肺部感染、尿路感染也很容易找上门。而且，长期不活动还会引起关节僵硬、肌肉萎缩及骨质疏松症。

（3）疼痛应激的危害：疼痛应激反应会加重老年患者的基础疾病，甚至可能导致各脏器功能衰竭。比如，原本就有冠心病的老人，疼痛应激可能加重心脏负担，诱发心绞痛、心肌梗死等严重并发症。

（4）延误手术时机：随着时间的推移，受伤组织会出现淤血、水肿，感染的概率也会增加。而且正常的解剖层次会变得模糊，组织之间会发生粘连，这就使得后期如果再选择手术的话，会大大增加手术的难度及风险。

二、积极手术治疗的优势

研究表明，对于老年股骨粗隆间骨折患者，如果能在48小时内进行手术，术后1年的死亡风险可降低20%。如果手术延迟超过48小时，死亡率会显著上升。美国骨科医师学会（AAOS）也在最新指南中推荐，患者入院后24-48小时内完成手术。可见早期手术对老年髋部骨折患者来说非常关键。那么，在整个围术期，谁能够担负起为患者保驾护航的重任呢？答案就是：麻醉医生，他们堪称围术期的“安全舵手”。

当老年髋部骨折患者急诊入院后，医院可为他们开启绿色通道，在完善急症手术准备的同时，立即启动由外科、麻醉科、重症医学科及相关内科专家参与的多学科会诊，共同制定围术期最佳诊疗方案。而麻醉医生在其中起着关键作用，在综合了各专科意见的基础上，要优化围术期麻醉及镇痛方案，消除患者及家属对手术的顾虑，还要为外科医生创造良好的手术条件。而这些需要从以下两个方面着手。

（1）选择合适的麻醉方式及多模式联合镇痛

麻醉医生会选择保留自主呼吸的喉罩浅全麻方式，因为保留自主呼吸能够降低肺部并发症的发生概率，有利于维持术中呼吸、循环的稳定。

疼痛应激对老年髋部骨折患者的危害不容小觑。它会增加心肌氧耗，可能诱发心绞痛、心肌梗死；还会抑制胃肠道蠕动，增加胃反流误吸及应激性溃疡的风险；同时，会降低患者的免疫力，引起代谢、内分泌紊乱。为了减轻患者疼痛应激，早期进行功能训练，加速快速康复，麻醉医生会采用以下围术期多模式联合镇痛方式。

①复合神经阻滞：麻醉医生会在急诊室对老年髋部骨折患者行超声引导下髋关节囊周围神经阻滞，这项超前镇痛技术能有效减轻患者体位变动过程中的疼痛，从而降低后期疼痛应激并发症的发生率。麻醉医生还会在手术开始前为患者行超声引导下股外侧皮神经阻滞技术，以减轻手术切口疼痛。这两种神经阻滞的痛觉阻滞时间可长达18-24小时，且对运动神经无影响，这有利于患者及早进行功能训练。

②术中选择合适的镇痛药：传统的长效阿片类镇痛药虽然镇痛效果强，但会引起术后恶心呕吐、头晕、尿潴留、呼吸抑制以及认知功能障碍等不良反应。因此，麻醉医生在术中选择短效阿片类镇痛剂-瑞芬太尼，它既能维持有效镇痛，又减少了不良反应的发生。

③术后使用镇痛泵：术后自控静脉镇痛泵可为患者提供长达48小时的持续镇痛，药液选择镇痛效果强且无呼吸抑制的非甾体类镇痛剂-氟比洛芬酯。

（2）预防围术期神经认知障碍

围术期神经认知障碍（PND）是老年患者常见的围手术期并发症之一，可表现为术后注意力、记忆力、语言流利度、定向和社交技能的下降，其发生率在老年患者中高达10.1%59.0%。PND会影响患者的康复进程，延长住院时间，还可能导致额外的身体和精神疾病，甚至会使死亡率升高，医疗负担大幅增加。麻醉医生为预防患者发生PND，促进快速康复，可采取相关措施。

①术前关注心理和认知：对于存在焦虑、抑郁的患者进行心理疏导；对于有PND高风险的患者，开展记忆训练、注意力训练等认知训练，以此提高大脑的储备功能。

②谨慎选择术中镇静药物：避免使用增加PND风险的苯二氮䓬类药物，选择生理性睡眠镇静效果突出，且对呼吸功能影响较小的α2-肾上腺素受体激动剂-右美托咪定。该药可选择性抑制海马炎症反应，降低神经元细胞凋亡，从而有效预防PND的发生。

③加强术中管理，维持机体内环境稳态：麻醉医生在术中对患者进行密切监护，维持血压、血糖稳定，体温正常；及时纠正贫血、低蛋白、电解质紊乱等影响机体内环境稳态的因素。

④改善术后睡眠障碍：老年髋部骨折患者在接受手术后，由于脑中枢神经受到内、外环境变化刺激后，可诱发脑功能失常，极易出现术后睡眠障碍，这严重影响了术后快速康复。麻醉医生可为患者实施超声引导下星状神经节阻滞技术，来改善术后睡眠障碍，预防PND发生。

总之，老年髋部骨折虽然可怕，但只要我们正确认识它，积极选择早期手术治疗，相信有麻醉医生的围术期精心护航，患者就更有可能早日康复。

青岛大学附属医院麻醉科 唐冬梅/文