作者：白景睿

     一、基础知识。脑梗死又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可将脑梗死分为三种主要病理生理学类型：脑血栓形成、脑栓塞和血流动力学机制所致的脑梗死。

      二、病因。（1）动脉粥样硬化：是导致脑梗死发生的最主要原因，主要发生在管径500µm以上的动脉，其斑块导致管腔狭窄或血栓形成，可见于颈内动脉和椎-基底动脉系统任何部位，以动脉分叉处多见。脑动脉粥样硬化常伴高血压病，两者互为因果，糖尿病、高脂血症、长期吸烟、缺乏运动等也可加速动脉粥样硬化的进程。（2）动脉炎：如结缔组织病、细菌、病毒、螺旋体感染等均可导致动脉炎症，使管腔狭窄或闭塞。（3）心房颤动：是心源性脑栓塞最常见的原因。心房颤动时左心房收缩性降低，血流缓慢淤滞，易导致附壁血栓，栓子脱落引起脑栓塞。（4）动脉粥样硬化斑块脱落性血栓栓塞：主动脉弓或颈动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成，血栓脱落形成栓子，沿颈内动脉或椎-基底动脉入脑。                  

       三、西医诊断及治疗。中年以上的高血压及动脉硬化患者，静息状态下或睡眠中急性起病，迅速出现局灶性脑损害的症状和体征，并能用某一动脉供血区功能损伤解释，临床应考虑急性脑梗死可能。CT或MRI检查发现梗死灶可明确诊断。“时间就是大脑”，一旦确诊，尽早选用最佳治疗方案，挽救缺血半暗带。应根据患者年龄、缺血性卒中类型、病情严重程度和基础疾病等采取最适当的治疗。

     （1）控制血压：目前临床研究表明，急性缺血性卒中早期（24小时-7天）持续存在的高血压可以采取较为积极的降压治疗，一般将血压控制在收缩压≤185mmHg或舒张压≤110mmHg是安全的；病情较轻时甚至可以降低至160/90mmHg以下，但卒中早期降压24小时内不应超过原有血压水平的15%。（2）脑水肿：治疗目标是降低颅内压、维持足够脑灌注和预防脑疝发生，可应用20%甘露醇每次125-250ml静脉滴注，6-8小时1次。（3）静脉溶栓：在发病后4.5小时内给予，对脑梗死患者最有效，药物包括尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物，但应注意溶栓并发症，其主要危险是合并症状性脑出血。（4）动脉溶栓：对大脑中动脉等大动脉闭塞引起的严重卒中患者，如果发病时间在6小时内，经慎重选择后可进行动脉溶栓治疗。（5）抗血小板、抗凝治疗：常用抗血小板聚集剂如阿司匹林或硫酸氢氯吡格雷；抗凝剂包括肝素、低分子肝素和华法林。（6）血管内治疗：机械取栓治疗的时间窗为8小时，一般在动脉溶栓无效时使用，也可合并其他血管内治疗包括经皮腔内血管成形术和血管内支架植入术等。

       四、中医治疗。本病病位在脑，与心、肝、肾密切相关。其基本病机为阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑。由于病位浅深，病情轻重的不同，又有中经络和中脏腑之别。轻者中经络，重者中脏腑。中经络以平肝熄风、化痰祛瘀通络为主，方用天麻钩藤饮、真方白丸子加减。中脏腑闭证，治当熄风清火、豁痰开窍、通腑泻热，方用桃仁承气汤、羚角钩藤汤加减。中脏腑脱证急宜救阴回阳固脱，立即用大剂参附汤合生脉散加减。在运用中药方剂治疗的基础上，还可充分联合其他中医疗法，如针灸、神经干电针疗法、推拿按摩、中药熏洗等疗法综合治疗，以促进患者早日康复。

     五、预防调护。平时要积极控制高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病，饮食清淡易消化，多吃水果蔬菜，忌辛辣刺激性食物，戒烟限酒，适当进行体育锻炼，保持心情舒畅，做到起居有常，定期体检，以防止卒中和复中。既病之后，应加强口腔护理，及时清除痰涎。恢复期要加强偏瘫肢体的被动活动，进行各种功能锻炼，并配合针灸、推拿、理疗、按摩等。偏瘫严重者，防止患肢受压而发生变形。语言不力者，宜加强语言训练。长期卧床者，保护局部皮肤，防止发生褥疮。

   西安第二十一干休所  白景睿/文