为什么我爸/妈已经肉蛋奶不断了，还吃着昂贵的蛋白粉，但是却越住越没精神，你们还说他是营养不良呢？这是李成（化名）在普外科病房经常会听到的问题。
最近，65岁的患者张老伯，在胃癌根治术后不到一周的时间里，白蛋白从术前的 38g/L骤降至27g/L。术后第7天，切口愈合等级为乙级，虽然没有裂开，但总是断断续续有渗出液。
李成再次陷入了需要和家属反复解释的叙事逻辑。有时候，家属会默认，提供了营养支持，就代表患者吸收了营养。李成表示，但老年人的院内营养不良，可能不表现为典型的骨瘦如柴，而是怎么也好不了的切口和拔不掉的引流管。
是的，你眼前的患者，可能不饿，可能肉蛋奶不断，可能还吃着昂贵的蛋白粉。但问题，真的没有这么简单。
1.超 7 成患者正在经历隐形饥饿，严重可致死
张老伯最终的诊断，是医院获得性营养不良。这是指患者住院期间在原有疾病基础上，因急性或慢性疾病应激、医源性摄食减少或中断以及炎症介质驱动三重因素叠加，所导致的新发或恶化的营养不良状态[1]。
尽管数据显示20～60%的住院患者，在入院时就存在营养不良。但还有30～80%的患者，是在住院期间发生显著的体重丢失[2]。在这一类入院后发生的营养不良的患者中，最难被发现的是蛋白质-能量缺乏， [3]不伴典型的饥饿症状（如消瘦、低血糖），临床表现隐蔽，因而被称为「隐性饥饿」[4、5]。
此类患者早期体重可能无明显下降，甚至会因组织水肿而增加，但肌肉质量和内脏蛋白已严重耗竭，常规营养筛查极易漏诊，张老伯就属于这一种[1]。
医院获得性营养不良不仅发病率高，其临床漏诊问题更为严峻。去年，有研究指出，如果用传统阈值BMI <18.5 kg/m2来评估，仅有4%的患者存在营养不良。但如果用专业诊断营养不良的全球领导人营养不良倡议标准（GLIM），这个比例会上升到15.4%，营养不良漏诊率超过70%[6]。
有研究证明，高危科室（如感染性疾病、肿瘤、血液病、呼吸系统疾病）营养不良患病率>40%，其营养风险并不亚于胃肠外科[7]。住院肿瘤患者中有67%以上的患者存在中、重度营养不良，且20%的肿瘤患者直接死于营养不良。有研究显示，营养不良可能会造成患者住院费用增加[8]，中重度营养不良患者30天死亡率比营养状况良好的患者高2～3倍[9]。
不过，与营养不良的高漏诊率及死亡风险形成鲜明对比的是，营养筛查与评估的方法其实十分简单便捷，甚至可以用MST量表自评。
《GLIM营养不良诊断共识》指出，可以先使用经过验证的筛查工具（如NRS-2002、MST、MUST）早期识别有营养风险患者，如果筛查阳性，再进入GLIM标准诊断评估[10]。 GLIM诊断标准要求营养筛查阳性患者同时满足至少一项表型标准和至少一项病因学标准[15]。
营养不良VS过度营养，其实是同一个问题。GLIM标准有了，指南也写了，工具甚至简单到患者自己都能用MST量表评一评。那为什么张老伯还是被漏掉了？
GLIM标准下，中国成人住院患者营养不良患病率24.6%[18]，多个指南推荐，住院患者应在入院24～48小时内完成基线评估，之后每7～10天重新评估，以识别住院期间新发或恶化的营养不良[15]。
筛查工具并不复杂，但谁来筛、何时筛、筛完怎么办？每个环节都可能在执行中被打折扣。
浙江大学医学院附属第二医院（以下简称浙大二院）临床营养科主治医师王蕾蕾联合科室其他成员之前做过一项调查，结果显示，部分患者出院前的营养状况较入院时更差，当然，有一部分患者是因为疾病本身消耗或诊疗引起，但还有一部分，是在入院的时候没有及时做好营养风险筛查、评估和干预，导致住院期间新发营养不良。
在实际的临床诊疗中，首诊医师是营养风险筛查的第一责任人，大部分医院营养风险筛查是主管医师做的，部分医院在做这件事时有可能是护士。护士可能参与入院宣教和营养初筛、身高体重测量及出入水量记录等。
一项研究发现，护士在评估疾病严重程度和进食量减少时，评分往往低于营养医师的评估，一致性仅44%[19]。而主管医师只在约25%病历有营养不良描述（如衰弱或食欲差），且其中仅有17% 的病例正确识别了符合GLIM标准的患者[20]。
王蕾蕾表示，针对特殊疾病的患者（如肿瘤患者、炎症性肠病患者、糖尿病患者等）入院后我们会主动跟踪筛查评估患者的营养状况，及时给予营养支持治疗。同时，医院也有营养支持团队（NST）和多学科协作（MDT）联合查房提供个体化营养干预。当然营养治疗方面不能说会百分之百执行和有效，但总体来讲，相较于前些年，临床医师对营养治疗的重视程度显著提高了。
营养治疗处方的临床执行过程常受多环节因素（如喂养中断、食欲差、肠内营养不耐受等）影响，约30～50%的住院患者最终未能达到处方设定的能量或蛋白质目标，此现象在ICU及外科患者中尤为突出[21]。
在普外科病房，李成还发现，在一些有营养风险的患者未能获得合理的营养支持的同时，还有一些没有营养风险的患者却接受着过度的营养治疗。这同样是一种临床决策偏倚。
湖南一多中心研究指出，住院患者中 88.5% 有营养风险患者（NRS-2002 评分≥ 3）接受了营养干预，但51.2%无营养风险（NRS-2002 评分≤ 2）的患者接受了不必要的营养治疗[22]。
李成介绍，张老伯同病房还有这样一位患者。58岁老李，因腹股沟疝行无张力修补术，术前NRS-2002评分为1分。但术后患者因伤口疼痛食欲下降，家属「担心术后恢复不好」，主动要求补一补。主管医师未能正确使用筛查工具，便直接开具了肠外营养（PN）处方。于是，老李接受了5天的 PN 治疗，花费数千元，实际并无PN的必要。
而老张的家属认为他术后自然会恢复，加上家里已经提供较好的营养餐，术后第5天仍以流质为主，实际摄入量不足需求量的40%，体重进一步下降，切口愈合延迟，并没有接受合理的营养治疗。
2.自己没病床，全院跑会诊的营养医师
那么院内患者的营养管理，到底谁来识别，谁来干预？
2020年全国营养医师数量为3553人，营养科医师缺口为4～6万人[23]。 至2025年末，我国注册营养师总数约为10.8万人，且北京、上海、广州、深圳四地汇聚全国42%的专业人才，主要服务于三甲医院临床营养科及科研机构[24]。
实际上，2021年，贵州省卫健委发布的临床营养科的基本标准要求是临床营养科医师及临床营养科护士在三级综合医院至少配备2人，二级综合医院至少配备1人。[25]若按服务住院患者的日均工作量换算（三级综合医院的住院床位总数要求在 500 张以上，二级综合医院的住院床位总数要求在 100 张至 499 张之间），[26]远远少于2017年国家提出的1:150[27]。
王蕾蕾坦言，自己可能每天要完成十几至二十例会诊。按普通会诊24小时内完成标准，每例平均分配时间仅15～30分钟（包含查阅病历、看患者、书写记录等）。这还是临床医师申请会诊的强度没那么大的时候。
另一个难点，是营养医师的评聘标准，以及基于此的处方权困境。
2022 年上海郊区调研显示，7所二级医院都有营养室，2所由医务科管理（医技职能），5所由总务科管理（后勤职能）[28]。
人社部门还不能直接认定营养医师职称。临床营养科的人员构成复杂，即使有职业资格，也未必能获得相应的职称聘任。为了控制医疗风险，医院内部《处方权限管理规定》会对特定医嘱（尤其是肠外营养）进行权限分级，通常要求主治医师及以上职称方能开具营养医嘱，部分医院相关科室可能只有一名进修医师，实际上无人有开具营养处方权[29]。
王蕾蕾说，部分地区或医院对营养医师的处方权有严格限制，同时临床营养专业人才严重匮乏以及科室人员水平参差不齐，是制约营养处方执行和营养治疗发展的根本原因之一。靠一个全院跑会诊的营养医师，远远解决不了营养治疗规范性问题。
参考资料：
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[7]https://doaj.org/article/fcd45dd7dec547bc9e371f62f4111e29
[8]中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会.《常见恶性肿瘤营养状况与临床结局相关性研究》.
[9]https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S026156142500189X?ref=pdf_download&fr=RR-2&rr=9e8b65d8d9632f3a
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[23]https://www.tjrd.gov.cn/qgrd/system/2022/03/07/030024446.shtml
[24]https://www.wenkaoba.com/news/67956.html 学会新闻_中国营养学会官网
[25]https://bijie.gov.cn/bm/bjswsjkj/zwgk/wsjk/yztg/202210/t20221024_76839962.html
[26]中华人民共和国卫生部. 医疗机构基本标准（试行）[S]. 卫医发〔1994〕第30号, 1994.
[27]https://www.gov.cn/zhengce/content/2017-07/13/content_5210134.htm
[28]王鑫，陈洁文. 上海北部郊区公立医院临床营养科发展现状调查分析[J]. 海南医学， 2022, 33(8): 1073-1076.
[29]https://ynys.gov.cn/contents/2392/227462.html
编辑：张宇
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